El siguiente es un caso real. Padre e hijo estuvieron por muchos años en una Isapre. A ambos se les diagnosticó una enfermedad grave, la que produjo la muerte del padre. El hijo podía seguir con el mismo plan por un año sin pagar. Al pasar el año su madre olvida empezar a pagar y sólo lo hace seis meses después. Luego de pagar los meses atrasados, la misma Isapre concluye que no lo puede aceptar por su preexistencia.
Las Isapres otorgan seguros de salud y a las cuales están obligados a entregar el 7% todos los trabajadores que no están en Fonasa. Hay varios tipos de riesgos en salud, algunos aleatorios o imprevisibles (por ejemplo una enfermedad grave), y otros periódicos y predecibles (por ejemplo, consultas médicas). Evidentemente no tiene sentido asegurar los gastos predecibles: es pagar a la Isapre para que ella transfiera el mismo monto al doctor u hospital (con un costo).
Un seguro lo que debe hacer es otorgar protección financiera. La aseguradora tiene una serie de clientes que se enferman en distintos momentos, pero que al tomarlos como grupo, los problemas de salud se hacen más predecibles (en un año dado, algunos se enferman y otros no). Así, la compañía enfrenta costos promedios parejos. Si el mercado es competitivo, el costo para los asegurados sería un pago mensual fijo conocido, equivalente al promedio del gasto, y el seguro paga cuando se produce el siniestro.
Sin embargo, esto no es tan simple. Cuando hay personas con distintos riesgos, los seguros tienden a atraer a los más riesgosos, es decir, a los que tienen mayor probabilidad de enfermarse. Para evitar esto, la aseguradora tiene que degradar el seguro para que cubra menos casos o aumentar su costo, lo cual lleva a que se tiendan a ir los más sanos. Alternativamente, puede chequear la salud de las personas antes y sólo aceptar a los sanos. Hay casos en que el problema a que lisa y llanamente desaparezcan los seguros o que se otorguen para los gastos médicos predecibles que no lo requieren.
Esto es lo que a grandes rasgos sucede con las Isapres. Las preexistencias permiten eliminar los pacientes más riesgosos.
El seguro pasa a ser para los de poca probabilidad de enfermarse y para asegurar los gastos que no necesitan seguro. El seguro debería cubrir desde el nacimiento, cuando los riesgos son desconocidos para todos y se puede evitar la selección. El costo debería ser equivalente al gasto promedio de las personas en el tiempo. La preexistencia se puede eliminar recurriendo a un reaseguro otorgado por compañías que a su vez aseguran a todas las aseguradoras y por lo tanto logran riesgos aún más previsibles al juntar un mayor número de personas. Esto permite que los asegurados puedan cambiarse de compañía de seguros puesto que ya están asegurados por las enfermedades preexistentes, lo que otorga competencia al mercado.
La manera de enfrentar esto no es perder el tiempo en reformar una institución que no funciona; lo que importa es la función de otorgar seguros de salud que cumplan con su objetivo, no la institución que lo hace hasta ahora.
Columna de Juan Braun, Presidente de Imactiva
Fuente: La Tercera